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Accidente
Suceso imprevisto, traumático, causado por factores externos y repentinos, no provocado deliberadamente por el Usuario, que produzca una lesión orgánica o un daño funcional, permanente o temporal, que deba ser atendido dentro de las primeras 24 horas de ocurrencia. No se considerarán como accidente las complicaciones derivadas de un tratamiento o procedimiento médico.
Atención en Hospital del Día
Son aquellas prestaciones de salud, que por su complejidad o tecnología aplicada, no requieren de estancias hospitalarias superiores a veinte y cuatro (24) horas. No incluyen estancias en salas de observación.
Atenciones Ambulatorias
Son todas aquellas prestaciones de salud que se realizan sin necesidad de estancia hospitalaria.
Atenciones Hospitalarias
Son todas aquellas prestaciones de salud de mayor complejidad que requieren hospitalización del paciente para ser realizadas, es decir, aquellas en las que el paciente permanezca justificada médicamente al menos veinte y cuatro (24) horas en estancia.
B
Beneficiarios
Persona natural, cuya relación con el Contratante es de cónyuge o conviviente legal, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, quienes deberán estar declarados como Beneficiarios en el Contrato para recibir el financiamiento de las prestaciones sanitarias a su favor conforme lo descrito en el presente Contrato y Anexos aplicables.
C
Carencia
Período de tiempo de espera, contado desde la suscripción del Contrato o de la inclusión del beneficiario, que el Usuario debe cumplir para recibir financiamiento de una determinada cobertura sanitaria.
Contratante o Titular
Toda persona natural que celebra el presente Contrato para su beneficio individual y/o el de los Beneficiarios.
Copago
Es el monto que debe asumir el Usuario, dentro de toda Prestación Sanitaria cubierta luego de aplicar el Deducible conforme lo estipulado en este Contrato y en el Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
D
Deducible
Es el valor económico que dentro de los gastos médicos reconocidos por la empresa corre por cuenta de cada usuario, su monto será establecido en el Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas y operará dentro de la vigencia del mismo. El deducible aplicará en los primeros eventos hasta completar el monto total.
E
Emergencia Médica
Toda contingencia de gravedad que afecte a la salud del ser humano con inminente peligro para la conservación de la vida o de la integridad física de la persona, como consecuencia de circunstancias imprevistas e inevitables, independientemente del lugar de su acontecimiento.
Enfermedad Catastrófica
Es aquella que cumple con las siguientes características: a) Que implique un alto riesgo para la vida de la persona; b) Que sea una enfermedad crónica y por lo tanto que su atención no sea emergente y c) Que su tratamiento pueda ser programado o que el valor promedio de su tratamiento mensual sea mayor al determinado en el Acuerdo Ministerial de la Autoridad Sanitaria Nacional.
Enfermedad Congénita
También denominadas anomalías congénitas, defectos de nacimiento, trastornos congénitos o malformaciones congénitas. Se trata de anomalías estructurales o funcionales, que tienen su origen durante la vida intrauterina y se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior del nacimiento.
Enfermedad Preexistente
Cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el Usuario y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del Contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.
Enfermedad Rara
Son aquellas enfermedades potencialmente mortales, o debilitantes a largo plazo, de baja prevalencia y de alta complejidad que afecta a uno por cada diez mil personas, es decir, únicamente a un pequeño porcentaje de la población.
Enfermedad Sobreviniente
Patología que se detecte posterior a la suscripción del Contrato.
Enfermedades Crónicas
Son enfermedades de larga duración, de progresión lenta, que tengan una duración mayor a seis meses en promedio, independientemente de si se encuentran bajo tratamiento o no y del número de reagudizaciones en un período de tiempo determinado.
Enfermedades Genéticas
Las enfermedades genéticas son aquellas que están causadas por cambios en el material genético (ADN).
Enfermedades Hereditarias
Son las enfermedades genéticas que se transmiten de generación en generación.
Enfermedades Psiquiátricas de Base Orgánica
Patologías mentales que se determinarán conforme la descripción de los trastornos mentales orgánicos establecidos en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DMS) vigente.
Exclusiones
Son las prestaciones sanitarias, condiciones de salud y demás eventos que se encuentran expresamente no financiadas por SALUDSA al amparo del presente Contrato, y se detallan en el Anexo No. 5 Exclusiones.
F
Financiamiento
Es el valor económico que cubre SALUDSA respecto del valor total incurrido luego de aplicar el Deducible y las condiciones estipuladas en el Contrato de acuerdo a los montos y límites establecidos, porcentajes de Copago, y número de atenciones para cubrir las prestaciones sanitarias a través del Mecanismo de financiamiento de servicios de salud integral prepagada.
G
Gasto Administrativo
Corresponde al costo del proceso operativo asumido por el Usuario, en cada liquidación de gastos médicos.
H
Honorarios Médicos
Son los valores que se cubren por las técnicas e intervenciones realizadas por los médicos debidamente calificados durante la hospitalización.
I
J
K
L
Ley Orgánica
Ley Orgánica que regula a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica.
M
Mecanismos de Financiamiento de Servicios de Salud Integral Prepagada
Procesos administrativos que emplea SALUDSA para brindar el financiamiento de las prestaciones sanitarias contratadas.
Medicamento
Fármaco prescrito por un profesional de la salud autorizado para hacerlo, que sea pertinente para el tratamiento, que se encuentre registrado en el vademécum farmacéutico utilizado por SALUDSA, tenga registro sanitario ecuatoriano y haya sido adquirido en una farmacia autorizada.
Monto Máximo Establecido para el Producto (Monto Máximo por Producto)
Es el valor de cobertura anual por Usuario establecido en el Producto y que constituye el valor económico máximo que podría ser financiado a través de los Mecanismos de financiamiento de servicios de salud integral prepagada a favor del Usuario, que a su vez contendrá los techos de montos por el conjunto de prestaciones contratadas.
Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones
Son los límites y sublímites a ser financiados a través del mecanismo de financiamiento de servicios de salud integral prepagada, para prestaciones sanitarias cubiertas, que puede estar representado en valor económico, porcentaje de financiamiento respecto de ese valor, o número de prestaciones, el cual podrá estar determinado para una o varias prestaciones o condiciones específicas. Dichos límites y sublímites están incluidos en el Monto Máximo Establecido para el Producto, ya que no son valores adicionales. Una vez consumido este monto se restablecerá de forma anual y por cada usuario. No se sumarán entre sí aun cuando estén determinados por diferentes tipos de prestadores de servicios de salud.
N
Nivel de Prestador
Es la clasificación que realiza SALUDSA, respecto a la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados y según la cual se determina el valor límite de cada procedimiento, que el prestador realice en cada producto contratado.
Nivel de Producto
Es la denominación asignada por SALUDSA a cada producto, mediante la cual se diferencian Monto Máximo Establecido, Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones, el financiamiento de las prestaciones sanitarias, el porcentaje de financiamiento y el factor de conversión del tarifario por procedimiento según el Nivel del Prestador.
Ñ
O
Otros Prestadores de Servicios de Salud No Afiliados (Otros Prestadores de Servicios de Salud):
Son los prestadores de servicios de salud no comprendidos en la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados, ni en los Prestadores de Servicios de Salud Privados.
P
Persona con Discapacidad
Aquella que como consecuencia de una o más deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de la causa que la hubiera originado, ve restringida permanentemente su capacidad biológica, sicológica y asociativa para ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, en una proporción equivalente al porcentaje de discapacidad, debidamente calificada por la autoridad competente.
Plan
Documento técnico legal que establece las reglas generales que pueden aplicar al Producto, Contrato y a sus anexos.
Prestación Efectiva
Todo procedimiento y/o servicio de atención de salud sustentada clínica y documentalmente, que se haya ejecutado a favor de un Usuario por parte de un prestador autorizado por la autoridad competente.
Prestación Sanitaria o Prestación Médica
Es la actividad o conjunto de actividades destinadas a promover la salud, prevenir la enfermedad, recuperar y rehabilitar el estado de salud de las personas, que son brindadas por profesionales y establecimientos de servicios de salud, habilitados por la autoridad correspondiente, para el efecto, y de libre elección del paciente.
Prestadores de Servicios de Salud Privados No Afiliados (Prestadores de Servicios de Salud Privados)
Son los prestadores de servicios de salud privados, que no tienen relación comercial con SALUDSA, (establecimientos, profesionales, servicios farmacéuticos y de apoyo diagnóstico) a quienes el Usuario puede acudir para recibir la prestación sanitaria en las modalidades abierta o de libre elección.
Prevención Primaria
Son medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante la identificación de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes, que se realizan como parte de una consulta médica y se entenderán contenidas en la tarifa cero.
Producto
Es el conjunto de los servicios de financiamiento para la atención de salud integral prepagada que estarán a disposición del Contratante y cuyas especificaciones están detalladas en el Contrato y sus anexos respectivos.
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Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados
Es la red de prestadores de servicios de salud que tengan suscrito un contrato con SALUDSA. Está compuesta por los establecimientos prestadores de servicios de salud, profesionales de la salud, otros profesionales relacionados con la salud, servicios farmacéuticos de apoyo diagnóstico y terapéutico.
Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos (Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados)
Es la red de prestadores de servicios de salud que tengan suscrito un contrato con SALUDSA destinados a ofrecer prestaciones sanitarias específicas de acuerdo al Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
S
Servicios Médicos a Domicilio
Son aquellas prestaciones, que, por su nivel de complejidad, pueden ser aplicadas por profesionales calificados fuera de establecimientos prestadores de servicios de salud.
T
Tarifario por Procedimiento
Es el instrumento técnico definido por SALUDSA que permite establecer el monto de pago máximo para cada uno de los procedimientos médicos realizados en la atención de salud. Este instrumento permite calcular el valor económico financiado aplicando un factor de conversión al Nivel de Producto y de acuerdo al Nivel del Prestador, dicho valor se paga en función de los porcentajes de financiamientos establecidos en el Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
U
Urgencia Médica
Es todo estado patológico de rápida instauración y condiciones de salud o patologías derivadas de circunstancias imprevistas o inevitables que no ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, pero que generan la necesidad imperiosa de recibir atención de salud.
Usuario
Para efectos del presente Contrato se podrá usar el término de Usuarios para referirse al Contratante y a los Beneficiarios.
V
Valor Cubierto
Monto resultante de haber aplicado el Tarifario del Procedimiento correspondiente al Valor Presentado.
Valor Excedente
Es el monto económico no financiado por SALUDSA por superar el monto máximo por producto establecido, por conjunto de prestaciones, o por superar el valor del tarifario de procedimiento.
Valor No Financiado o No Cubierto
Es la suma de los valores presentados por exclusiones y por valor excedente.
Valor Presentado
Monto total facturado por el prestador de un servicio de salud, por prestación efectiva. Que deberá ser remitido a SALUDSA para otorgar el respectivo financiamiento.
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